新泰市医疗保障局2025年度工作总结及2026年工作计划

一、2025年度工作总结

（一）深入推进全民参保计划。截至10月底医保报销260.04万人次，群众医保获得感和幸福感持续提升。

（二）强力开展医保基金管理突出问题专项整治。严查重处欺诈骗保违法违规行为，罚款177.13万元，追回基金1056万元，其中定点机构自查自纠退款850.49万元。

（三）创新实施“医保基金外流回引”工程。截至10月底市外住院基金支出同比下降3100万元，下降6.30%，圆满完成《政府工作报告》确定的医保重点任务目标。

（四）深化药品集采惠民行动。实现公立医院、民营医药机构及村居社区卫生室集采全覆盖，截至11月底完成集采1.41亿元，节约采购资金2.57亿元，减轻患者负担1.03亿元，节约医保基金1.54亿元，为医院争取结余留用资金700余万元。

（五）持续优化医保经办服务。医疗救助全流程“免申”即享、“新泰医保工具箱”二维码、省级揭榜挂帅项目——医保经办宣传等等，多项工作走在泰安乃至全省前列，被评为全省医保经办“市域通办”先进集体。

二、2026年工作计划

2026年，继续坚持开源与节流并重、监管与服务统一的思路，不断健全“1+3+N”多层次医疗保障体系，深入实施全民参保计划，基本医保覆盖率稳定在95%以上，积极发展普惠性商业补充医疗保险，提高重大疾病保障水平。加快推进智慧医保建设，实施“3+N”医保网格化服务提升行动，创新推广“医保专员”制度，持续提升医保经办服务质效。健全“三位一体”医保基金综合监管体系，完善“医保大数据监管系统”，强化信用管理，推行举报奖励制度，坚决守牢群众的看病钱、救命钱。深化支付方式改革，积极支持转诊会诊，推动分级诊疗走深走实，持续实施“医保基金外流回引”工程和“集采药品全覆盖”医保惠民行动，助力县域医共体高质量发展。

计划持续深入实施三大行动：

（一）全民参保扩面行动。充分发挥三项机制作用，推进全民参保，应保尽保。一是“政府牵头+部门联合+专班推进”机制。依托全市医保工作领导小组，成立集中征缴专班，紧紧依靠乡镇街道、村居社区，合力征缴。二是信息共享、精准分析机制。加强与公安、教育、卫健等部门的数据信息共享，全面掌握常住人口、在校学生、新生儿等人员信息，为全民参保提供数据支撑。建立全民参保“一人一档”数据库，聚焦“应保未保”人员采取上门入户、亲情互助等方式，精准施策，销号清零。三是参保缴费增值服务激励机制。聚焦部分群众缴纳医保后未发生费用等医保获得感不强的现状，持续开展“未发生医保费用人员免费体检活动”“乡镇卫生院免费医疗增值服务活动”，有效调动群众参保积极性。2026年争取参保率稳定在95%以上。

（二）医保基金使用突出问题专项整治深化行动2026年，从三个方面下手，深化专项整治：一是突出问题整改。针对2025年专项整治发现的问题，建立问题整改台账，制定切实可行的整改措施，挂账督办，对账销号。二是突出整治重点。聚焦民营医院、诊所医馆等重点业态，以及回流药、大处方等重点违法行为，开展“药品追溯码”重码线索核查及相关专项治理，规范诊疗服务行为，保护参保群众利益。计划对8家定点民营医院、78家诊所和487家定点药店开展线上、线下检查，严查重处违法违规行为。三是突出监管创新。完善严查重处、日常监管、教育培训“三位一体”综合监管体系，提升“自律”联盟、问题清单、驻院指导室等创新做法，全面落实信用评价、支付资格管理等制度，推进“监管处罚到机构”向“监管处罚到个人”转变，巩固提升“不敢、不能、不想”欺诈骗保的工作格局。依托“新泰-钢城”一体化高质量发展先行区建设，加强和密切与钢城医保局的合作，在全省率先建立打击欺诈骗保异地协作机制，健全“线索互通、人才联动、技术互补”的跨区域监管体系，打造医保跨区域合作典范，形成新泰经验和新泰特色。

（三）经办服务质效提升行动。一是完善 “3+N”医保网格化服务模式。健全医保工作站点纳入退出机制，争取打造40个标杆示范点，提升整体服务质量；结合“两进”活动要求，组建政策