分宜县医疗保障局2025年工作情况总结及2026年工作计划

2025年，县医疗保障局在县委、县政府的坚强领导下，在市医疗保障局的精心指导下，全面贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十届三中、四中全会精神，按照国家、省、市医保部门工作要求，以“保基本、强监管、优服务”为主线，以医保改革为抓手，以民生保障为底线，开拓创新，真抓实干，奋勇争先，推动各项工作提质增效。先后获得全县意识形态工作先进单位、江西省乡村智慧医保优秀创新案例三等奖、医保窗口获评全县“共产党员先锋号”等荣誉。

一、坚持党建引领，着力锻造一支忠诚干净担当的医保干部队伍

始终把筑牢对党忠诚作为根本要求，不断提高干部的政治判断力、政治领悟力、政治执行力。一是强化理论武装。落实“第一议题”制度，跟进学习习近平总书记重要讲话、重要指示批示精神，深学细悟党的创新理论，筑牢思想根基，严明政治规矩。同时依托每月“主题党日”，建立“医保讲堂”微党课的学习制度，常态化实行干部轮流讲医保政策、讲业务心得、讲擅长领域知识等，形成学习氛围，倒逼自主学习，让干部学出更加坚定的信仰信念、更加强烈的责任担当、更加高强的履职本领、更加务实的工作作风。二是擦亮“三民医保”品牌。以“利民、为民、便民”为核心，紧扣医疗保障重点工作和队伍建设实际，做好融合党建和业务文章，精准做好监管与服务两篇主文章，持续创建“四强”党支部，深化落实“先锋创绩”，引导党员干部在做好医保基金监管、医保经办服务、待遇保障、基金财务管理等工作中亮身份、树形象、做表率，确保各项医保惠民政策落到实处。三是把牢意识形态工作领导权。作为直面群众的民生部门，加强舆情分析、研判、引导，提高对敏感舆情和苗头性倾向性问题的发现力、研判力、处置力是一项重要的政治工作，我局高度重视、认真对待群众诉求和来访来电，认真做好信访件回复，切实把风险消除在萌芽状态，今年以来，全局共受理12345信访件229件，已全部结案，无医保领域信访积案，网上舆情办理及时率和群众评价满意率均95%以上。加强医保政策宣传，及时发布医保动态，提高群众知晓率，积极唱响分宜医保“好声音”，2025年，先后在中国医疗保险网、江西省医保局官网、大江网、新余日报、天工新余等平台刊登80余篇宣传报道。

二、坚持人民至上，不折不扣落实各项医疗保障待遇

始终坚守民生情怀，全面落实并保障我县参保城乡居民和职工的医保待遇，提升民生保障温度。一是抓实参保扩面。针对新业态从业人员、流动人口等重点群体，通过“大数据比对+精准化动员”模式抓参保，针对常住各类人群利用短信、海报、新媒体动员宣传，优化参保缴费服务，推广“线上自主缴、线下协助缴”多元缴费渠道。2025年全县基本医疗保险参保人数达29.28万（职工3.16万，城乡居民26.12万人），参保率稳定在97%以上，高于全省95%的平均水平。2025年农村低收入人口和脱贫人口等财政资助参保对象17884人全部参保。同时，多措并举抓实抓好2026年城乡居民参保缴费工作，截止12月19日，全县城乡居民2026年医保缴费223485人，缴费率85.68%，比去年同期提高6.28个百分点。报送国家医保局的宣传片《医保相伴，一生守护》荣获全国优秀奖第一名。二是抓实民生实事。落实新生儿参保“出生一件事”一键办理，对2024年1月1日后出生的新生儿，财政全额资助连续三年参保费用。2025年1-10月资助新生儿参保1297人，其中免申即享49人次，拨付基金155.55万元。落实国家生育保险政策，生育报销273人次，拨付基金594.72万元。落实“基本医保+大病保险+医疗救助”三重保障机制，城乡居民大病保险筹资标准由每年90元/人提高至105元/人,大大提高参保群众保障水平，2025年1-10月累计救助困难群众58457人次，救助金额1646.41万元，大病保险合规费用报销比例达60%，有效防范规模性因病致贫返贫。落实门诊慢特病服务管理，在原有的27个门诊慢性病种和享受待遇不变的基础上新增10个病种，全年门诊慢特病报销239052人次，基金支出5670.06万元。落实跨省异地就医直接结算政策，2025年1-10月跨省异地就医直接结算34361人次，基金支出3321.38万元，直接结算率达94.1%，群众“跑腿垫资”问题得到有效解决。三是抓实意外伤害调查。与县公安局、县检察院、县法院、县人社局联合制定并下发《关于建立医保领域意外伤害调查常态化信息共享贯通工作机制》，联合惩处欺诈行为。今年1—10月意外伤害调查2692例，拒付231人201万元，追回10人11人次医保基金8.36万元，移交公安机关处理4人，目前2人均被县法院判处罚金和有期徒刑。

三、坚持从严从紧，超常规纵深开展医保基金管理突出问题专项整治工作

始终把严厉打击欺诈骗保和违规使用医保基金行为是一项政治任务和底线责任，加强医保基金支出前哨预警、自查自纠、专项稽核、大数据筛查、驻院审核窗口拒付等工作，全力守护群众“看病钱”“救命钱”。一是扎实开展自查自纠。组织各定点医药机构持续开展自查自纠工作，共自查自纠问题数321个，全县230家定点医药机构有157家200次主动退回医保基金166.12万元，退回金额在全市一县三区里排名第一，相比2024年全年自查自纠退回医保基金769061.69元增长116%。二是强化稽核监管。请好第三方这个“外援”强化监管，是我们在全市监管稽核的首创，省局局长吴维同志都说是“新余经验”。聘请第三方对钤东医院、萍安医院、新余市精神病医院等3家民办医院2024年使用医保基金情况进行核查，43.6万元违规金额已全部退回医保基金。认真开展“四类人员”疑点数据核查工作，对2551条疑点数据涉及的定点医药机构进行核查，查出“阳性”数据505条，查实370条阳性数据，涉及违规基金 50余万元。开展医保基金监管常态化巡查工作，对辖区内一级以上27家医疗机构、63家定点零售药店和140家定点村卫生室开展全覆盖检查，退回违规医保基金27.15万元。全年共约谈、警示提醒相关机构负责人38人次，对定点医药机构医生54进行医保支付资格扣分管理，暂停、解除医保服务协议8家，移送公安机关5人，移送纪委3人，曝光典型案例38起，累计追回医保基金407.84万元，罚款200.39万元。三是强力开展“百日行动”。聚焦超量开药行为，对市局已下发的3批次疑点数据全面核查，筛查出420条疑点数据涉及超量开药252人次21130元，查实异常刷卡3人并作出暂停医保协议3—6个月不等的处理。聚焦骗领神域津贴，认真做好2023年以来工伤保险基金和生育支持资金核查工作，涉及65个单位247条生育津贴阳性数据，核实发放或未发放生育津贴1106.107万元，核实未参保新生儿93人次，发现疑似违规领取生育津贴2起，涉及生育津贴36009.62元，已核实追回1起生育津贴18313.62元，另1起正在稽核中。聚焦动真碰硬，对市级交叉检查发现的13家医疗机构的违规问题作出核实处理，追回医保基金16.55万元，对11名医保支付资格管理对象作出记分处理，对13个单位主要负责同志进行约谈。四是注重建章立制。今年以来，已制定完善《分宜县全程医疗监督服务窗口巡查机制》《分宜县医疗保障局开展医保基金监管常态化巡查工作实施方案》《分宜县门诊慢性病经办抽查工作流程》《分宜县医保经办大厅管理制度》《中共分宜县医疗保障局支部委员会关于建立“医保讲堂”微党课的学习制度》《关于建立医保领域意外伤害调查常态化信息共享贯通工作机制》等6项制度，编印《分宜县2023年-2024年定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金问题清单汇编》并分发到各医药机构，提升医保管理服务水平。

通过专项整治，全县各医疗机构诊疗行为进一步规范，医保基金管理水平明显提升。1—10月，城乡居民基本医保基金支出22843.21万元，同比下降11.39%，减少2935.67万元；城镇职工医保基金支出7587.75万元，同比减少8.54%，减少708.5万元，我县医保基金运行的安全系数进一步提升。

四、坚持“学查改”，扎实开展深入贯彻中央八项规定精神学习教育

结合全县医保基金管理突出问题专项整治、县委第三巡察组对全县医保基金管理突出问题开展专项巡察暨对县医保局党组巡察“回头看”，精心组织，周密安排，统筹协调，“学查改”一体推进深入贯彻中央八项规定精神学习教育。一是聚焦学深悟透。抓好学习研讨，人手一本，分章节逐一学习《习近平关于加强党的作风建设论述摘编》《习近平总书记关于党的建设的重要思想概论》以及习近平总书记关于党的自我革命的重要思想，让干部深刻认识到中央八项规定精神不是五年、十年的规定，而是长期有效的铁规矩、硬杠杠，是刚性要求，促使党员干部进一步增强纪律意识、规矩意识。组织机关干部聚焦学习教育主题、结合自身分管或岗位职责，逐一谈认识、谈收获、谈体会，用党的创新理论凝心铸魂，强化廉洁守法的底线意